(laatste aanpassing, 17 Augustus 1999)
Deze pagina is een Nederlandse bewerking van een document van Prof. Martin Bobrow (Cambridge) en het Klinisch Genetische team van Guy's Hospital (London) op de Internet-site van de Muscular Dystrophy Campaign, de Engelse spierdystrofie patiëntenvereniging. De vertaling werd gemaakt met de hulp van enkele direct betrokkenen. "KLIK HIER" om het origineel te bekijken.
Er zijn vele soorten spierdystrofie en ongeveer 50 neuromusculaire ziekten, die allen vallen onder de doelstellingen van de "Muscular Dystrophy Campaign", de spierdystrofiewerkgroep in Engeland.
Als U een familielid hebt met een van deze aandoeningen en zelf een gezin denkt te gaan stichten, dan zult U mogelijk het antwoord willen weten op de twee volgende vragen:
Het antwoord zal afhangen van het soort spierziekte, de wijze van overerving en onze kennis over de genetische oorzaken. Of een dragerschapstest of een onderzoek tijdens de zwangerschap mogelijk is voor de aandoening waarnaar Uw interesse uitgaat, kunt U te weten komen door contact op te nemen met een Klinisch Genetisch Centrum of de Vereniging Spierziekten Nederland (VSN). Daar kan een deskundige Uw persoonlijke omstandigheden in aanmerking nemen en daaruit de in Uw geval te behalen betrouwbaarheid afleiden ten aanzien van een eventueel onderzoek.
Dit artikel geeft een simpele, algemene uitleg over de gebruikte technieken en genetische testen die bij dragerschapsonderzoek en tijdens de zwangerschap gebruikt kunnen worden.
BELANGRIJK - Genetisch onderzoek kan enkele weken tot zelfs maanden duren. Het is daarom raadzaam dat een familieonderzoek is voltooid VOORDAT een zwangerschap begint. Alleen dan is er, nadat U de uitslag hebt gekregen, voldoende tijd om de verschillende mogelijkheden die U hebt rustig te overwegen en deze te bespreken met de deskundigen van het Klinisch Genetisch Centrum.
Een drager is iemand;
Er bestaat het gevaar dat een "drager" het foute gen overdraagt aan zijn of haar kinderen en dat deze de aandoening krijgen en/of zelf overdragen. De ernst van het risico hangt o.a. af van de overervering van de aandoening (zie hiervoor het informatieblad betreffende de aandoening waar U belang in stelt of bespreek het met Uw specialist).
Als iemand een bepaalde aandoening heeft, zal dit gewoonlijk duidelijk worden bij een klinisch onderzoek. De dragerschapstest is er op gericht om te ontdekken of iemand die (nog) geen tekenen van een aandoening vertoont mogelijk toch het foute gen met zich draagt dat die aandoening veroorzaakt.
Deze worden uitgevoerd op dàt deel van het erfelijk materiaal (de genetische code in het DNA) van de betrokken persoon, dat als het veranderd is, de betreffende aandoening veroorzaakt. Wanneer de wetenschappers eenmaal de erfelijke oorzaak van een aandoening hebben vastgesteld (het verantwoordelijke gen hebben gevonden), dan weten ze precies waar ze moeten zoeken naar een verandering temidden van alle duizenden genen die tezamen onze genetische code (het DNA) vormen. Deze verandering (de mutatie) kan voorkomen in de vorm van een vele malen herhaald stuk genetische code (een zogenaamde "expansie"), een verdubbeld stuk code (een "duplicatie"), een ontbrekend stuk code (een "deletie") of een zeer kleine verandering in de genetische code (een "puntmutatie").
Verschillende soorten veranderingen komen voor bij verschillende aandoeningen of zelfs in verschillende families met dezelfde aandoening. Daarom is het belangrijk om de precieze genetische verandering op te helderen die verantwoordelijk is voor de aandoening in een bepaalde familie voordat andere leden van die familie onderzocht kunnen worden. Hoe groter een verandering, des te gemakkelijker deze is op te sporen. Technisch gezien is het 't moeilijkste, en (nog) niet altijd mogelijk, om met name een puntmutatie op te sporen.
Het DNA wordt verkregen door wat bloed af te nemen. Ook een familielid met de aandoening zal gevraagd worden om een bloedmonster te geven, dat dan direct vergeleken kan worden met dat van de persoon die onderzocht wordt op dragerschap / tijdens de zwangerschap. Deze vergelijking is zeer bevordelijk voor de nauwkeurigheid en de snelheid van de diagnose.
Wanneer in een door de ziekte aangedaan persoon geen duidelijke erfelijke verandering (duplicatie, deletie of puntmutatie) gevonden kan worden, kunnen geen directe genetische testen worden gedaan. In zulke gevallen worden indirecte genetische kenmerken (zogenaamde "markers") gebruikt, die het deel van de genetische code markeren waarin de verandering moet liggen. Dit zogenaamde "koppelingsonderzoek" betreft stukken van het DNA die in de buurt van het foute gen liggen, die niet ter zake doen, maar die wel gebruikt worden om dat stuk DNA te herkennen; zij zijn gekoppeld aan het gen (zij hangen er altijd bij net als de plaatsnaam en de postcode een goede aanwijzing zijn waar een huis staat maar dit huis niet direct aanwijzen). Als nu blijkt dat bij de onderzochte persoon dezelfde markers (dezelfde plaatsnaam en postcode) voorkomen als bij de aangedane persoon dan is het waarschijnlijk dat hij of zij ook het veranderde gen heeft geërfd (in hetzelfde huis woont).
De betrouwbaarheid van het koppelingsonderzoek hangt er onder meer van af hoe dicht de markers bij het veranderde gen liggen (de postcode is een preciezere, dus betrouwbaardere, "marker" dan de plaatsnaam). Soms zijn er geen bruikbare (betrouwbare) markers beschikbaar en leidt het onderzoek niet tot een bruikbaar resultaat. Een voorwaarde om deze methode te kunnen gebruiken is dat er een DNA monster van een aangedaan persoon beschikbaar is, evenals monsters van zoveel mogelijk leden van de familie. Pas dan kan vastgesteld worden welke markers gekoppeld zijn aan het veranderde gen.
Creatine kinase (CK) is een enzym dat normaal voorkomt in gezond spierweefsel. Wanneer de spieren ziek of beschadigd zijn (zoals in het geval van Duchenne of Becker spierdystrofie en enige andere dystrofieën alsmede ziekten zoals polymyositis), dan lekt er een behoorlijke hoeveelheid CK uit de spieren naar het bloed. Een CK-bepaling op bloed kan dus de aanwezigheid van zwakke (beschadigde) spiercellen aangeven en dus een indirecte aanwijzing vormen voor de aanwezigheid van een spieraandoening. Meestal wordt bij een vermoedelijke drager gedurende een periode van een aantal weken door de huisarts (of in het ziekenhuis) drie keer een bloedmonster genomen. Het gemiddelde van de bepalingen van het CK-enzym geeft dan de uitslag. De bloedmonsters moeten niet genomen worden direct na inspanning of enige vorm van letsel, omdat dit de resultaten beïnvloedt en kan leiden tot een foutieve waarde. Ook tijdens een zwangerschap zijn de CK-metingen niet betrouwbaar. Een CK-meting is vaak de eerste meting die wordt gedaan, maar het is als test op zichzelf meestal niet betrouwbaar genoeg en hij wordt daarom uitgevoerd in combinatie met andere testen.
Om onderscheid te kunnen maken tussen verschillende neuromusculaire ziekten wordt vaak een spierbiopt afgenomen, d.w.z. onder plaatselijke verdoving wordt een schijfje spierweefsel weggenomen wat vervolgens microscopisch / biochemisch wordt onderzocht (klik hier voor een gedetailleerde uitleg). Op deze wijze kan bijvoorbeeld vastgesteld worden of mensen milder zijn aangedaan, zoals bijvoorbeeld bij Becker of "Facioscapulohumerale spierdystrofie". Soms werd een spierbiopt ook gebruikt bij een dragerschapstest, maar tegenwoordig wordt voor dit laatste vaker een DNA-onderzoek gebruikt.
In bijzondere gevallen kunnen nog andere specialistische onderzoeken worden uitgevoerd.
De specialist die de onderzoeken coördineert, beoordeelt alle resultaten en berekent daaruit hoe waarschijnlijk het is dat iemand een drager is.
Als een of beide ouders dragers zijn van een bepaalde aandoening, dan bestaat het gevaar dat hun ongeboren kind ook die ziekte krijgt ("erft"). Een zwangerschapsonderzoek (of prenatale diagnose) wordt tijdens de zwangerschap uitgevoerd om te bepalen of een ongeboren kind (de foetus) mogelijk de betreffende aandoening heeft of niet. Deze onderzoeken kunnen slechts bij een aantal neuromusculaire ziekten worden uitgevoerd. U kunt nagaan of het in Uw geval mogelijk is door dit na te vragen bij het Klinisch Genetisch Centrum of een spierdystrofie vereniging (VSN / MDC).
Enerzijds kunnen de ouders, als het ongeboren kind is aangedaan, overwegen of het raadzaam is de zwangerschap te laten vervolgen. Anderzijds kunnen de ouders met de verworven kennis over de aandoening van het ongeboren kind zich beter voorbereiden op hun directe toekomst en deze beter plannen.
Er zijn verschillende soorten onderzoek die tijdens de zwangerschap al vanaf 10 weken gedaan kunnen worden;
De betrokkenen dienen goed te overwegen welk onderzoek ze willen ondergaan en zij dienen dit met hun klinisch genetisch specialist te bespreken. Naarmate het onderzoek eerder wordt uitgevoerd, kan een eventuele onderbreking van de zwangerschap (een abortus) ook eerder plaatvinden, wat minder belastend is voor de betrokkenen. Een vroegtijdig onderzoek geeft in vergelijking een licht verhoogde kans op een miskraam, ongeveer 0,5% tegen 2% (dus 1 op de 200 tegen 1 op de 50).
Om een zo'n groot mogelijk nut uit de bestaande onderzoeken te verkrijgen is het zeer aan te bevelen dat dragerschap wordt vastgesteld VOORDAT de zwangerschap begint. Veel mensen regelen zo'n drageronderzoek daarom al voor hun twintigste.
De twee meest toegepaste zwangerschapsonderzoeken zijn:
Beide worden gebruikt om een DNA monster en/of cellen van het ongeboren kind te verkrijgen en om het geslacht vast te kunnen stellen. Beide onderzoeken duren enkele weken. Het DNA wordt bestudeerd om te proberen te ontdekken of het ongeboren kind het veranderde (foute) deel van de erfelijke code heeft geërfd. Zowel direct genetisch onderzoek als, indien nodig, een indirect koppelingsonderzoek worden uitgevoerd. De resultaten worden met de ouders besproken zodat zij zelf kunnen besluiten of zij de zwangerschap willen vervolgen.
Het vruchtvlies is een vlies waarbinnen, gedurende het begin van de zwangerschap, zich het ongeboren kind (de foetus) bevindt. Een deel daarvan wordt later de nageboorte (de placenta). Het bevat hetzelfde DNA als het ongeboren kind. Bij de vlokkentest wordt van het buitenste deel van het vruchtvlies een klein monstertje genomen, de vlok, waaruit genoeg DNA kan worden verkregen voor het onderzoek. Bij dit onderzoek wordt naar dezelfde genetische verandering gezocht als die welke reeds werd aangetroffen bij een aangedaan familielid (een drager).
Het onderzoek kan worden uitgevoerd bij een zwangerschap van ongeveer 10 - 12 weken. Met een echo (een ultrageluids-scan) wordt eerst bepaald hoe ver de zwangerschap is en waar de placenta zich bevindt. Er zijn twee manieren om het onderzoek uit te voeren; de ene gaat met een naald door de onderbuik, net zoals voor een vruchtwateronderzoek, de andere manier gaat door een klein instrument (een dunne buis of een pincet) via de vagina in de baarmoeder te brengen om zo een klein stukje van het buitenste vruchtvlies (de vlok) weg te nemen. Het onderzoek duurt gewoonlijk 20 tot 30 minuten en kan poliklinisch worden gedaan. De vrouw die onderzocht wordt is bij kennis en zich bewust van wat er tijdens het onderzoek wordt gedaan.
De meeste vrouwen ervaren het meer als onaangenaam dan als pijnlijk. Sommigen zeggen dat de interne methode, via de baarmoederhals, het gevoel geeft als bij het nemen van een uitstrijkje of het plaatsen van een spiraaltje. Bij het onderzoek met een naald door de onderbuik wordt meestal een plaatselijke verdoving gebruikt; toch voelen de meeste vrouwen dat er iets doorgedrukt wordt en is er daarna een pijnlijke plek.
Wannneer het van belang is om het geslacht te weten van de ongeborene kan dit snel met dit onderzoek worden bepaald. Het vaststellen van de genetische afwijking is afhankelijk van verschillende factoren zoals de grootte van de verandering (en daarmee hoe gemakkelijk deze is op te sporen), of er al dan niet een monster van een aangedaan familielid voorhanden is en hoe betrouwbaar de markers voor het koppelingsonderzoek zijn. Uw specialist zal voorafgaand aan het onderzoek al deze aspecten met u bespreken en daarbij aangeven welke (on)zekerheid de uitslag in Uw geval zal kunnen geven.
De kans op een miskraam is 1 à 2 %, hetgeen iets hoger is dan bij een vruchtwateronderzoek. Wat de gezondheid van de moeder betreft is men van mening dat er nauwelijks bijwerkingen zijn, al wordt er aangeraden de eerste dagen geen inspannende werkzaamheden te verrichten. Voor de veiligheid moet het onderzoek niet eerder dan bij een zwangerschap van 10 -12 weken worden uitgevoerd.
Het geslacht van het ongeboren kind kan binnen een week worden bepaald. Het DNA onderzoek kan van een paar dagen tot twee weken, en in bijzondere gevallen tot vier weken, duren.
Vruchtwateronderzoek wordt gewoonlijk gedaan omstreeks de 14e tot 16e week van de zwangerschap, maar kan - indien nodig - eerder worden gedaan. Allereerst wordt een echo (een ultrageluids-scan) gedaan om te zien hoe ver de zwangerschap is gevorderd.
De huid van de buik wordt schoongemaakt met een ontsmettingsvloeistof en een dunne naald wordt door de onderbuik ingebracht. Ongeveer 20 cc (anderhalve eetlepel) van het vruchtwater waarmee het ongeboren kind is omringd, wordt opgezogen. Deze vloeistof bevat hetzelfde DNA als het ongeboren kind. Vruchtwateronderzoek kan poliklinisch worden gedaan. De vrouw die onderzocht wordt is bij kennis en zich bewust van wat er tijdens het onderzoek, dat meestal slechts een paar minuten duurt, wordt gedaan.
Volgens vrouwen die het onderzoek ondergaan hebben is het niet pijnlijker dan een bloedafname of een injectie.
Een vruchtwateronderzoek is even nauwkeurig als een vlokkentest. De nauwkeurigheid varieert van geval tot geval en is afhankelijk van de omstandigheden en samenstelling van de betreffende familie. Dit alles zal, voordat het onderzoek wordt uitgevoerd, door de Klinisch Genetisch specialist met U worden besproken.
Het geslacht van het ongeboren kind kan binnen een week worden bepaald. Het DNA onderzoek kan van een paar dagen tot twee weken, en in bijzondere gevallen tot vier weken, duren.
Er bestaat een kleine kans op een miskraam, ongeveer 1 op 200 (0,5%); men neemt aan dat de baby geen nadelige gevolgen ondervindt. De vrouw wordt geadviseerd om een paar dagen geen inspannend werk te doen.
U kunt uitsluitsel krijgen of onderzoek mogelijk is voor de aandoening waarin U belang stelt door contact op te nemen met een Klinisch Genetisch Centrum of bij een spierdystrofie vereniging (VSN / MDC). Als U een onderzoek wilt, kan de huisarts een verwijzing geven. Via het Klinisch Genetisch Centrum kunnen mogelijke dragers en familieleden afspraken maken, zoals bijvoorbeeld voor het geven van bloed.
Deze informatie behandelt de mogelijke onderzoeken die nu voorhanden zijn. Deze mogelijkheden kunnen veranderen en sommige zullen wel en andere niet op Uw situatie van toepassing zijn. Het Klinisch Genetisch Centrum geeft uitsluitsel over de onderzoeken die nu voor U het meest geschikt zijn.
De Vereniging Samenwerkende Ouders Patienten (VSOP) of de Vereniging Spierziekten Nederland (VSN)